Рак простати — одна з найсерйозніших проблем сучасної медицини. Згідно зі статистикою це поширене захворювання знаходиться на другому-третьому місці серед причин смертності від злоякісних
Гормональна терапія раку передміхурової залози
Зміст статті:
- Гормональне лікування раку передміхурової залози
- Побічні ефекти при гормональної терапії раку простати
- Профілактика побічних ефектів при лікування гормонами раку передміхурової залози
- Коли слід починати лікування гормонами рак передміхурової залози
- Показання до гормонотерапії пацієнтам з раком простати
- Протипоказання до гормональних методів лікування раку передміхурової залози
- Прогноз при гормональних методах лікування раку простати
Рак простати — одна з найсерйозніших проблем сучасної медицини. Згідно зі статистикою це поширене захворювання знаходиться на другому-третьому місці серед причин смертності від злоякісних новоутворень. Гормональне лікування раку простати широко застосовується в сучасній онкології і дає непогані результати.
Так, в Сполучених Штатах кількість діагностованих випадків склало 317 тис. За рік (за даними 1996 р), при цьому було зареєстровано більше 41 тис. смертей від цієї недуги. У РФ також намічається тенденція до зростання кількості хворих, збільшується і рівень смертності. Якщо в кінці 80-х років кількість випадків раку передміхурової залози (ПЖ) дорівнювало 8,4 на 100 тис. Людей, то через 10 років захворюваність зросла до 11,3 на 100 тис. А рівень смертності від цієї патології досяг 18,5% .
Гормональне лікування раку передміхурової залози
Причини виникнення злоякісних новоутворень в простаті до сих пір до кінця не вивчені. Але сьогодні багато фахівців сходяться на думці, що механізм розвитку подібних хвороб пов’язаний зі зміною фону статевих гормонів внаслідок порушення ендокринних функцій. Такі порушення можуть бути обумовлені особливостями гіпоталамо-гіпофізарної системи, пов’язаними зі зміною процесів утворення гормонів в яєчках і надниркових.
Залежність передміхурової залози від яєчок підтверджується тим фактом, що у кастрованого тваринного вона починає атрофуватися.
Вивчення гормонального фону пацієнтів з раком ПЖ підтвердило істотне зростання рівня андрогенів щодо естрогенів. Також у цих хворих зростає кількість гонадотропінів в сечі, падає рівень ряду 17-кетостероїдів, а співвідношення естрогенних фракцій при цьому змінюється.
Численними дослідженнями і медичною практикою була підтверджена висока чутливість пухлин простати до лікування гормонами. На даний момент гормонотерапія вважається найперспективнішим способом боротьби з раком передміхурової залози. Результати її застосування перевершують ефект від інших поширених методик (операції, хіміо- та променева терапія). Перш за все гормональне лікування показано при локальному пухлинному процесі, який захоплює області за межами ПЖ, а також в разі виявлення метастазів, тобто при стадіях С і D відповідно до системи Джюіт-Уайтмор, прийнятої американськими урологами (з класифікацією раку простати можна ознайомитись на нашому сайті ). В стадії С після курсу гормональних препаратів можливе хірургічне лікування (простатектомія). При стадії D мета гормонотерапії зводиться до зменшення впливу чоловічих гормонів, які активізують зростання епітеліальних клітин простати.
Метою терапії при раку простати початкових стадій є, як відомо, повне вилікування пацієнта. Для раннього виявлення пухлини рекомендований скринінг — щорічний аналіз на рівень ПСА (для деяких чоловіків таке дослідження рекомендовано раз на півроку). При позитивному результаті здійснюють пальцеведослідження і трансректально проводять ехографію. Така методика дуже інформативна — вона дозволяє виявити рак простати в 95% випадків. Але, як повідомляють фахівці-онкологи РАМН, у більшості звернулися по лікарську допомогу чоловіків метастази вже присутні (в 60 — 80% випадків).
Протягом багатьох років важлива роль при лікуванні гормонами відводилася синтетичним естрогеном. Це такі препарати, як фосфестрол, хонван, синестрол. У багатьох авторів є дані про те, що п’ятирічне виживання після курсів таких гормонів досягала 18-22%.
При цьому сьогодні використання подібних гормональних засобів доводиться обмежувати через виражених побічних дій. Після прийому синтетичних естрогенів у пацієнтів нерідко пригнічується імунітет, порушується згортання крові, виникають порушення в роботі серцево-судинної і травної систем. У деяких випадках навіть відзначався летальний результат. Через можливість ускладнень курс естрогенів сьогодні застосовують тільки в якості терапії другої лінії.
Гозерілін є синтетичним аналогом ЛГРГ, і тому має здатність до інгібування виділення лютеїнізуючого гормону гіпофізом. Через це в сироватці крові пацієнта падає рівень тестостерону (цей процес повністю звернемо). При цьому цікаво відзначити, що на ранньому етапі терапії препарат може спровокувати нетривалий підвищення рівня тестостерону.
При тривалому прийомі відзначається придушення звичайного виділення ЛГ-РГ, а сприйнятливість рецепторів до нього погіршується. Головний побічний ефект такої терапії — поява еректильної дисфункції. З цієї причини в ряді випадків препарат відміняють. Також в процесі лікування у чоловіків спостерігається артралгія, підвищується артеріальний тиск. На початку курсу лікування можливе посилення больових відчуттів в кістках.
Важливе місце в практиці лікування раку ПЖ займають кошти, що мають антиандрогенное дію. Йдеться про антагоністах андрогенового рецепторів. На даний момент існують препарати як із стероїдною, так і з нестероидной структурою. До першої групи належать мегестрола ацетат і ципротерону ацетат , а до другої бікалутамід , флутамид , нілутамід . Препарати останньої групи переносяться набагато легше і не дають такої кількості побічних ефектів, як засобу із стероїдною структурою.
Флутамід — одне з широко застосовуваних і добре вивчених засобів. Дія препарату базується на здатності пригнічувати зв’язування тестостерону і дигідротестостерону (ДТГ) з рецепторами, в результаті чого ускладнюється прояв їх біологічного ефекту.
Безперечна перевага флутаміду полягає в тому, що він не знижує концентрацію тестостерону в плазмі і у пацієнта не погіршується потенція. Однак варто зазначити, що підвищена концентрація тестостерону іноді негативно впливає на результат лікування, оскільки відбувається «розблокування» рецепторів. З цієї причини флутамид нерідко комбінують з іншими препаратами (гозерілін або ж лейпролід). Ефективність такого поєднання була доведена кількома контрольованими дослідженнями. Результати підтвердили, що курси комбінованої терапії збільшують тривалість життя не тільки у хворих з початковими стадіями раку простати, а й у разі поширеного пухлинного процесу.
Так, під час одного з подібних досліджень фахівці оцінювали можливості комбінованих гормональних курсів перед оперативним втручанням. З’ясувалося, що комбінація флутаміду з агоністом ЛГ-РГ дає помітний результат — число резектабельності пухлин зросла на 28%, тобто їх можна видалити хірургічним шляхом.
Але навіть терапія одним тільки антиандрогеном здатна дати хороший лікувальний ефект. Фахівці, що займаються дослідженнями впливу подібних препаратів, призводять такі дані: у 20-78% пацієнтів злоякісна пухлина частково регресує, в 16 — 43% випадків процес стабілізується, у 2-20% хворих хвороба продовжує прогресувати. При поєднанні антиандрогенів з кастрацією (медикаментозним або хірургічним способом) результати лікування виявилися такими: 40-80% часткова регресія, 16-53% стабілізація, 1-16% подальше зростання пухлини.
Побічні ефекти при гормональної терапії раку простати
Одне з поширених ускладнень при гормонотерапії, сильно погіршує якість життя пацієнта, проблеми з потенцією і зниження статевого потягу. Після завершення курсу лікування, потенція, як правило, приходить в норму. Іншим типовим побічним ефектом є припливи. Під час припливу пацієнт відчуває жар, у нього частішає пульс і посилюється потовиділення. Виникають такі стани не відразу, а через три місяці гормонального курсу і можуть турбувати хворого протягом тривалого періоду. Для зниження неприємних проявів призначають додаткові гормональні засоби і навіть антидепресанти.
До інших побічних ефектів гормонального лікування пухлин ПЖ відносяться:
· Анемія.
· Депресивний стан.
· Почуття постійної втоми.
· Збільшення грудей і хворобливі відчуття в ній.
· Остеопороз, спонтанні переломи кісток, які не пов’язані з метастазами.
· Метаболічні порушення, що ведуть до набору зайвої ваги і знижують тонус м’язів. Причому саркопенія і зайва маса тіла це ускладнення, які з’являються вже в перший рік гормонотерапії. Пацієнт може набрати до 10% жиру і втратити близько 3% м’язової маси.
· Порушення в діяльності серцево-судинної системи, серцеві напади, скачки тиску.
· Проблеми з пам’яттю.
· Ризик розвитку цукрового діабету.
Профілактика побічних ефектів при лікування гормонами раку передміхурової залози
Профілактика розвитку перерахованих ускладнень включає такі заходи:
— Дотримання дієти. Чоловікам, які проходять курс гормонотерапії, рекомендується зменшити вміст жирів в раціоні. Також бажано вживати менше солі і спецій. Корисна їжа — овочі, фрукти, молочні продукти. Приймати їжу рекомендується часто, невеликими порціями. При погіршенні апетиту відмовлятися від їжі не можна. Щоб не допустити розвитку остеопорозу потрібно вживати більше кальцію і вітаміну D. Правильну дієту зазвичай допомагає скласти лікар. Він же в разі необхідності порадить вітамінні препарати.
— Відмова від сигарет і алкоголю.
— Обмеження напоїв з вмістом кофеїну.
— Дотримання розпорядку дня, регулярний відпочинок, прийом їжі в один і той же час.
— перебування на свіжому повітрі.
— Помірні фізичні навантаження (ні в якому разі не допускається перенапруження). План занять краще узгодити з лікуючим лікарем.
— Піші прогулянки з поступовим збільшенням їх тривалості.
— Споживання достатнього обсягу рідин (близько двох літрів в день).
Також бажано не допускати нервового перенапруження, стресів і дотримуватися обережності, оберігаючи себе від ударів і інших пошкоджень.
Коли слід починати лікування гормонами рак передміхурової залози
Питання про терміни призначення гормональної терапії пацієнтам з раком ПЖ до сих пір не вирішено. Поки ще не ясно, коли саме слід починати курс прийому гормонів: негайно після виявлення місцево-поширеною пухлини езсимптомного раку з метастазами або ж тільки тоді, коли з’являться явні ознаки прогресування хвороби.
Єдиної думки з цього приводу не існує через те, що не було проведено достатньої кількості контрольованих досліджень. Здійснені на даний момент дослідження не можуть вважатися точними, оскільки в них брало участь зовсім небагато пацієнтів, при цьому була відсутня їх стратифікація за стадіями раку (місцево поширений процес, метастатичний рак, ураження лімфовузлів).
З цієї причини рекомендації за визначенням часу початку терапії грунтуються на доповіді Управління політики і досліджень в охороні здоров’я США (Agency for Health Care Policy and Research). У доповіді представлені дані, що підтверджують важливу роль ранньої терапії гормональними препаратами для поліпшення показників виживання. При цьому доповідь посилається на ряд досліджень, коли гормональне лікування призначалося як первинна терапія. Однак узагальнений аналіз суттєвої різниці не виявив.
До того ж деякі автори стверджують, що андрогенна блокада (хімічна кастрація) в економічному і психологічному плані більш виправдана, коли її призначають вже після розвитку симптоматики, пов’язаної з метастазами.
В ще одному дослідженні брали участь хворі з поширеним пухлинним процесом. Вони проходили курси раннього і відстроченого лікування гормональними препаратами. Така терапія проводилася і як первинна, і як ад’ювантна після оперативного втручання. Отримані результати підтвердили, що рання гормонотерапія може зупинити подальший розвиток хвороби і запобігти ускладненням. Але при цьому вона не впливає на показники пухлинно-специфічної виживаності і лише трохи покращує загальну виживаність (ризик смерті зменшується приблизно на 5% через 10 років).
З недавніх пір доцільність раннього гормонолеченія пацієнтів мають стадію N + (по системі TNM) і перенесли простатектомію поставлена під питання. Сумніви медиків викликані декількома причинами. Одна з них — мікрометастатіческого поразку лише одного вузла, яке не можна прирівняти до великого метастазування в лімфовузли, про який йдеться в дослідженні.
Американськими фахівцями було проаналізовано понад 700 випадків, в результаті чого вчені прийшли до висновку, що ефективність раннього лікування гормонами після видалення простати при стадії N + вельми сумнівна.
після впровадження скринінгу ПСА (аналіз крові) були отримані приблизно такі ж результати. Відмінність полягала в невеликому поліпшення загального виживання. Показник пухлинно-специфічної виживаності залишився незмінним. Більш того, було підтверджено, що на хороший результат раннього лікування гормонами можуть розраховувати лише пацієнти молодого віку з підвищеним ПСА.
Дані огляду наукової літератури (рекомендації ASCO American Society of Clinical Oncology), що стосуються первинного гормонолеченія пацієнтів, що мають діагноз андрогензалежних метастатической рецидивної або ж прогресуючої пухлини простати, дозволяють прийти до висновку, що на даний момент неможливо сформулювати чіткі інструкції, пов’язані з термінами здійснення гормональної терапії при поширеному, але безсимптомному злоякісному процесі. Це буде можливо тільки після публікації даних, отриманих в результаті наукових досліджень із застосуванням сучасних діагностичних методик і стандартизованих схем подальшого спостереження.
Метаанализ призводить до висновку про економічну та соціальну виправданості лікування тільки в разі виникнення симптоматики хвороби. Дані сучасних досліджень не підтверджують позитивний вплив монотерапії антиандрогенними препаратами на віддалені результати у пацієнтів з локалізованою пухлиною простати після застосування нерадикальних методів лікування. Доцільність використання монотерапії після курсу опромінення на даний момент не доведена.
Кілька рандомізованих контрольованих досліджень дали такий результат: поєднання променевої терапії з допоміжним гормональним курсом збільшує період до початку прогресування пухлини у пацієнтів з локалізованими або місцево-поширеними формами раку (за умови відсутності симптомів хвороби). Крім того, поліпшується показник загального виживання в порівнянні зі схемами лікування, коли використовується променева терапія з відстроченим гормональним курсом.
Показання до гормонотерапії пацієнтам з раком простати
Гормональне лікування або хімічна кастрація показана:
1. М1 з наявністю симптоматики. Зняття доставляють дискомфорт симптомів і профілактика серйозних ускладнень (переломи, обструкція сечоводів, метастази за межами кісток, компресія спинного мозку). Хоча контрольовані дослідження не проводилися, метод кастрації відноситься до стандартних способів лікування.
2. М1 з відсутністю симптоматики. За допомогою ранньої кастрації можна не допустити виникнення неприємних симптомів і серйозних наслідків, викликаних розвитком хвороби. Якщо головна мета — продовжити життя пацієнта, прийнятною тактикою вважається динамічне спостереження за станом хворого.
3. N +. При ранній кастрації поліпшується виживаність пацієнтів (безрецидивная і загальна). Після видалення простати і тазової лімфадектоміі у пацієнтів з мікрометастазів доцільність кастрації не підтверджена.
4. М0.Местно-поширений процес. Рання кастрація є ефективним методом, що збільшує показники безрецидивної виживаності.
• Місцево-поширена пухлина після курсу опромінення.
• Рак простати з високою ступенем ризику (класифікація Д’Аміко). Показано лікування гормонами (комбіноване і пролонгована).
• Рак простати (помірний ризик за класифікацією Д’Аміко).
• При нізкодозних (75 Гр) дистанційному променевому лікуванні рекомендований піврічний гормональний курс .
• При високодозової опроміненні ефективність прийому гормонів викликає сумніву.
5. Безсимптомна місцево-поширена пухлина у пацієнтів з протипоказаннями до радикальних способів. Загальне виживання поліпшується, тоді як показники пухлинно-специфічної виживаності залишаються незмінними.
Лікування антиандрогенами:
1. Нетривалий курс антиандрогенів допомагає не допустити явище «спалаху» у пацієнтів з метастазами, яким показане лікування агоністами ЛГ-РГ.
2. Монотерапевтичного курс із застосуванням нестероїдних антиандрогенів. Для пацієнтів з місцево-поширеною пухлиною (Т3-4 з будь-якою стадією N або будь-яка Т) первинна монотерапія може розглядатися як альтернатива кастрації. У разі локалізованого процесу не рекомендована як єдиний метод лікування. Про ефективність її поєднання з опроміненням на сьогоднішній день достовірних даних немає. Як ад’ювантна терапія в поєднанні з радикальною хірургічною операцією не рекомендована.
Протипоказання до гормональних методів лікування раку передміхурової залози
1. Повна кастрація хімічним шляхом протипоказана при психологічну неготовність хворого до подібної процедури.
2. Прийом естрогенів протипоказаний при серцево-судинної патології.
3. Монотерапія із застосуванням агоністів ЛГ-РГ — пухлинний процес з метастазами і великою ймовірністю виникнення так званої «спалаху».
4. Антиандрогенна терапія — як первинне лікування пацієнтів з локалізованою пухлиною.
Прогноз при гормональних методах лікування раку простати
Прогноз при злоякісних утвореннях залежить від того, наскільки диференційована пухлина і в якій стадії раку простати вона було виявлено.
у пацієнтів зі стадією раку простати М1 медіана загальної виживаності — 28-53 місяці. І лише невелике число пацієнтів (близько 7%), яким була проведена гормонотерапія, живуть не менше 10 років. Також прогноз залежить від рівня ПСА, балів по Гліссону, ступеня метастатичного процесу, присутності симптоматики, пов’язаної з ураженням кісток. У хворих з місцево-поширеним процесом медіана виживаності зазвичай більше, ніж 10 років.